Resistenz gegen Antibiotika

Therapie einer resistenten und multiresistenten Tuberkulose

Infektionen durch resistente Tuberkulose-Bakterien sind weltweit, auch in Deutschland, zu einem großen Problem in der Tuberkulose-Therapie geworden, da sie die Therapie der Tuberkulose massiv erschweren. Neben einer einfachen Resistenz (single-drug-resistant tuberculosis, kurz SDR-TB) gegen ein Erstrangmedikament haben sich in den vergangenen Jahren auch mehrfachresistente Erregerstämme weltweit verbreitet, die gegen mehr als eines der Erstrangmedikamente und zugleich gegen Zweitrangmedikamente resistent sind.

Vereinzelt wurden bereits Erkrankungsfälle beschrieben, bei denen das verursachende Mykobakterium gegen nahezu alle verfügbaren Medikamente resistent war und somit keine medikamentöse Therapie mehr möglich war. Neben der oben genannten SDR-TB unterscheidet man folgende weitere Resistenzformen.

Mehrfach resistente Tuberkulose

Laut Definition spricht man von einer mehrfach resistenten Tuberkulose, wenn der verursachende Tuberkulose-Erreger gegen mehrere Erstrangmedikamente resistent ist, nicht jedoch gleichzeitig gegen Isoniazid (INH) und Rifampicin (RMP)

Multidrug-resistant tuberculosis (kurz: MDR-TB)

Laut Definition spricht man von einer MDR-TB, wenn der verursachende Tuberkulose-Erreger gegen Isoniazid (INH) und Rifampicin (RMP), die zwei wichtigsten Erstrangmedikamente, resistent ist. Die MDR-TB ist eine sehr häufig vorkommende Resistenzkonstellation. Zur Zeit gibt es weltweit etwa 500.000 – 600.000 Erkrankungsfälle pro Jahr. Zur Therapie werden dann Ethambutol (EMB), Pyrazinamid (PZA) sowie zusätzlich 3 bis 4 weitere Zweitrangmedikamente eingesetzt. Die Therapiedauer beträgt 18 bis 24 Monate.

Extensively-drug resistant-tuberculosis (kurz: XDR-TB)

Laut Definition spricht man von einer XDR-TB, wenn der verursachende Tuberkulose-Erreger gegen die wichtigsten Erstrangmedikamente Isoniazid (INH) und Rifampicin (RMP) sowie gegen alle Fluorochinolon-Antibiotika und eines der Aminoglycosid-Antibiotika resistent ist, wobei die Fluorochinolon- und Aminoglycosid-Antibiotika eigentlich wichtige Zweitrangmedikamente darstellen. Die XDR-TB ist zwar noch nicht so weit verbreitet wie die MDR-TB, jedoch sind solche Erkrankungen bereits in über 50 Ländern der Welt inklusive aller reichen Industrieländer nachgewiesen worden.

Totally-drug resistant-tuberculosis (kurz: TDR-TB)

Die TDR-TB beschreibt die höchste bisher bekannt Resistenzstufe von Mykobakterien. Diese Stämme von Tuberkuloseerregern sind gegen alle derzeit verfügbaren Erstrangmedikamente sowie gegen Zweitrangmedikamente (Fluorochinolone, Aminoglycoside, zyklische Polypeptide, Thioamide, Serine und Salicylsäurederivate) resistent. Erkrankungen durch solche Erregerstämme sind in den vergangenen Jahren gehäuft im östlichen Mittelmeerraum und dem vorderen Orient aufgetreten.

Die Behandlung der Einfach- und Mehrfachresistenz ist meist noch unproblematisch und erfordert lediglich eine verlängerte Behandlungsdauer. Bei der MDR-TB ist der Behandlungserfolg in Abhängigkeit des Ausmaßes des Lungenbefalls stark eingeschränkt. Der Behandlungserfolg mit kombinierter Medikamententherapie und gegebenenfalls operativer Therapie liegt bei etwa 70 %. Bei der XDR-TB und TDR-TB ist der Behandlungserfolg hochgradig eingeschränkt. Bei einer gleichzeitig vorliegenden HIV-Infektion sind sehr kurzfristig tödliche Verläufe möglich.

Zweitrangmedikamente (Reservesubstanzen)

Zweitrangmedikamente beziehungsweise Reservemedikamente werden in aller Regel nicht bei einer unkomplizierten Tuberkulose eingesetzt, sondern bleiben Problemfällen und resistenten Tuberkulose-Formen vorbehalten. Zu den Reservemedikamenten gehören

  • Injizierbare Aminoglycosid-Antibiotika wie Streptomycin, Amikacin, Kanamycin und das chemisch verwandte Capreomycin
  • Fluorchinolon-Antibiotika wie Ofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin und Gatifloxacin
  • Andere Antibiotika wie Thioamide (Protionamid, Ethionamid), Serin-Derivate (Cycloserin, Terizidon) sowie Para-aminosalicylsäure
  • Weitere Substanzen mit wahrscheinlicher, aber nicht nachgewiesener Wirksamkeit wie Amoxicillin/Clavulansäure, Linezolid, Clarithromycin, Clofazimin und andere

Therapie bei resistenten Tuberkulose-Bakterien

Die Therapie der resistenten Tuberkulose erfordert die Anwendung der weniger gut wirksamen Zweitrangmedikamente, wodurch sich die Therapie deutlich verlängert und sich das Risiko von Nebenwirkungen erhöht. Auch müssen häufig noch mehr Antibiotika (5 bis 6) auf einmal eingenommen werden. Je nach Ausmaß der Erregerresistenz gegen die Erstrangmedikamente kann eine Therapiedauer von 2 Jahren erforderlich werden, also bis zu 4 x länger als die sonst erforderliche Standardtherapie bei sensiblen Erregern. Grundsätzlich wird immer versucht, aus dem Sputum eines Patienten, einer Gewebeprobe oder Körperflüssigkeiten die auslösenden Tuberkuloseerreger zu isolieren und über eine kulturelle Anzucht zu vermehren. Diese Reinkultur kann dann verwendet werden, um den Erreger auf seine Resistenzmerkmale zu prüfen. Die Therapie wird entsprechend dem sich daraus ergebenden Resistenzmuster individuell zusammengestellt.