Tuberkulose-Therapie: Risikogruppen

Tuberkulose-Behandlung in schwierigen Fällen und Patientengruppen

Vorerkrankungen des Tuberkulose-Patienten, besondere Tuberkulose-Formen und besondere Patientengruppen erfordern eine individuell auf den Erkrankten zugeschnittene Therapie sowohl in der Kombination der verschiedenen Medikamente als auch in der Therapiedauer. Sie gehören in die Hände eines erfahrenen Tuberkulose-Spezialisten. Im Folgenden werden deshalb nur ein paar wenige Fälle beispielhaft genannt.

Tuberkulöse Meningitis oder Enzephalitis

Die therapeutische Besonderheit bei der Behandlung der tuberkulösen Hirnhautentzündung beziehungsweise Gehirnentzündung ist, dass die Medikamente eine Hürde zu überwinden haben: Die Blut-Hirn-Schranke ist eine Barriere zwischen Blutkreislauf und Gehirn, die von Giften und Krankheitserregern nicht ohne weiteres überwunden werden kann. Dieser Schutz des Gehirns bewirkt aber auch, dass Medikamente nur unter „erschwerten Bedingungen“ vom Blut aus ins Gehirn gelangen. Deshalb muss die Therapie länger durchgeführt werden als bei der Standard-Antibiotikatherapie, gegebenenfalls auch unter Zugabe weiterer Medikamente (zum Beispiel Kortikoide).

Periphere Lymphknotentuberkulose

Tuberkulös befallene Lymphknoten sprechen zwar auf die Standard-Antibiotikatherapie an, im Einzelfall haben einige aber die Tendenz, einzuschmelzen und trotz Therapie wiederholt anzuschwellen. Das kann zu längeren Behandlungszeiten führen. Eventuell müssen einzelne Lymphknoten auch chirurgisch entfernt werden.

Knochentuberkulose und Gelenktuberkulose

Tuberkulose-Herde in Wirbeln, Knochen und/oder Gelenken sprechen meist gut auf die Behandlung mit den üblichen Erstrangmedikamenten an. Sind die befallenen Knochenareale allerdings so lokalisiert, dass sie die Stabilität der Knochen gefährden oder im Bereich der Wirbelsäule auf Nerven drücken, muss gegebenenfalls chirurgisch eingegriffen werden. Auch hier kann es sein, dass die Antibiotika-Behandlung länger dauert als 6 Monate.

Tuberkulöser Pleuraerguss

Ist das Brustfell (Pleura) in das Krankheitsgeschehen einbezogen, bildet sich auf Grund der Entzündungsreaktion ein Pleuraerguss. Neben der Standard-Antibiotikatherapie mit Erstrangmedikament wird dann eine Drainage notwendig, um die Flüssigkeit aus dem Pleuraspalt abzusaugen. Ansonsten besteht die Gefahr, dass sich später eine feste Pleuraschwarte bildet, die die Atembewegungen erheblich einschränkt und operativ entfernt werden muss.

Urogenitaltuberkulose

Bei der Urogenitaltuberkulose können Nieren, die ableitenden Harnwege und Geschlechtsorgane betroffen sein. Sind die Nieren und Harnwege direkt von der Tuberkulose betroffen, können die ableitenden Harnwege zuschwellen. Der Harnrückstau kann das Nierengewebe zusätzlich schädigen. In diesem Fall muss für einen sicheren Harnabfluss zum Beispiel über einen Katheter gesorgt werden. Eventuell werden zusätzlich Kortikoide verabreicht.

In der Regel wird auch hier die Standard-Antibiotikatherapie mit Erstrangmedikamenten durchgeführt, wobei bei der Dosierung eine eventuell bereits eingeschränkte Nierenfunktion berücksichtigt werden muss (siehe unten).

Tuberkulose-Therapie bei eingeschränkter Nierenfunktion

Einige Tuberkulosemedikamente wie zum Beispiel Streptomycin und Ethambutol haben zudem ein erhöhtes Risiko, die Nierenfunktion zu beeinträchtigen. Wenn ein Patient bereits eine bestehende Beeinträchtigung der Nierenfunktion hat, dann muss in Abhängigkeit des Ausmaßes dieser Schädigung in Erwägung gezogen werden, die Dosierung dieser Medikamente anzupassen, um die Nieren nicht noch weiter zu schädigen. In diesem Fall ist während der Therapie eine Überwachung der Nierenfunktion erforderlich. Gegebenenfalls muss die Therapie so eingestellt werden, dass nur solche Medikamente zum Einsatz kommen, welche keine oder nur geringe Nebenwirkungen auf die Nieren haben.

Tuberkulose-Therapie bei Leberschäden

Einige Tuberkulose-Medikamente wie Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Protionamid aber auch Fluorochinolon-Antibiotika können zu einer Beeinträchtigung der Leberfunktion und Leberentzündungen führen. Der behandelnde Arzt wird je nach bereits vorhandenen Vorschäden der Leber (zum Beispiel durch eine Hepatitis, Leberzirrhose, Alkoholmissbrauch) entscheiden, welche Antibiotika er in welcher Dosierung einsetzt, um eine zusätzliche Belastung der Leber zu minimieren.

Tuberkulose bei Kindern

Da bei Kinder das Immunsystem noch nicht vollständig ausgebildet ist, haben sie ein erhöhtes Risiko für den sogenannten miliaren Krankheitsverlauf (Miliartuberkulose) Hierbei kommt es zu einer schnellen Streuung der Tuberkulose-Bakterien in den ganzen Körper, so dass nicht nur in der Lunge, sondern zusätzlich in vielen anderen Organen Infektionsherde entstehen. Hier besteht akute Lebensgefahr, die eine rasche Therapie erforderlich macht. Aus diesem Grund ist auch die Lymphknotentuberkulose oder die tuberkulöse Meningitis besonders oft bei Kindern zu finden.

Die Therapie wird wie bei Erwachsenen mit Erstrangmedikamenten durchgeführt, allerdings in der Regel initial nur mit einer Dreierkombination aus Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid. Bei Miliartuberkulose oder Beteiligung der Hirnhäute kommt als viertes Medikament Streptomycin hinzu. Ethambutol wird wegen der möglichen Nebenwirkungen auf den Sehnerv möglichst nicht eingesetzt, da sich das Sehvermögen bei Kleinkindern schlechter kontrollieren lässt als bei Erwachsenen.

Bestehen allerdings Resistenzen oder sind Hirnhäute beziehungsweise das Gehirn betroffen, muss nach sorgfältiger Risikoabwägung eventuell trotzdem auf Ethambutol zurückgegriffen werden.

Im Allgemeinen vertragen Kinder die antituberkulösen Medikamente gut. Trotzdem sind begleitende Kontrollen (zum Beispiel Blutuntersuchung zur Kontrolle der Leber- und Nierenfunktion, HNO-ärztliche Untersuchung wegen der möglichen Innenohrschädigung durch Streptomycin, augenärztliche Kontrollen wegen der Sehnervenschädigung durch Ethambutol) unerlässlich, um unerwünschte Arzneimittelwirkungen schnell zu erkennen.

Tuberkulose in Schwangerschaft und Stillzeit

Auch schwangere Frauen werden im Krankheitsfall mit der Standardkombination aus Isoniazid, RifampicinPyrazinamid und Ethambutol behandelt. Ein Abbruch der Schwangerschaft ist deshalb nicht erforderlich. Einige Medikamente wie zum Beispiel die Aminoglycosid-Antibiotika Streptomycin, Amikacin, Kanamycin und andere dürfen jedoch nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden, da die Gefahr einer Schädigung des noch ungeborenen Kindes zu groß ist. Auch Fluorochinolon-Antibiotika und Prothionamid sollten nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

Die Konzentration der antituberkulösen Medikamente INH, RMP, PZA und EMB in der Muttermilch stillender Frauen ist so gering, dass das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen auf das Kind relativ niedrig ist.

Tuberkulose bei HIV-Infizierten

Die Behandlung HIV-infizierter Tuberkulosekranker wird erschwert durch

  • ihr geschwächtes Immunsystem
  • die vielfältigen Wechselwirkungen, die antituberkulöse Medikamente mit denjenigen Medikamenten haben, die wegen der HIV-Infektion eingesetzt werden müssen
  • eine erhöhte Nebenwirkungsrate der antituberkulösen Antibiotika
  • ein gehäuftes Auftreten resistenter Tuberkulose-Bakterien.

Aus diesen Gründen ist die Therapieproblematik HIV-infizierter Tuberkulosekranker sehr komplex. Hier ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Spezialisten erforderlich.